未成年者の手術について

※ 未成年者の治療の場合。親権者(ご両親どちらか等)のご同意が必要になります。

治療の際は、ご同伴頂くか、“ご承諾書”をご持参下さい。特に書式は問いませんが下記の内容を記入・捺印の上ご持参下さい。

同意書

1.息子○○○○(ﾌﾙﾈｰﾑ)が○○治療を受けることを同意します。
又、

2.依頼人の氏名・ご住所(ご本人のご住所都道府県から記載願います。)
捺印(印は親権者と同じでも可)

3.親権者(ご両親他)の氏名・続柄・ご住所(都道府県から記載願います。)
※ご同居の場合も記入下さい。捺印(依頼者と同じでも可)

4.作成年月日

悩む前にまず、お電話を
親切・丁寧にお答えします

電話相談
町田・品川院 0120-933-744
【10時～22時】
横浜院 0120-399-550
【10時～20時】
福岡院 0120-131-999
【10時～22時】
絶対男性ｽﾀｯﾌが出ます

診療案内

●包茎手術
　『男の悩み』解決!

施術写真[複合法包茎手術]

施術写真 [根部カット法]

施術写真
　切らない[長茎手術・長茎術]

●EST式”包茎手術”は
　ｺｺが違います

●包茎とは

●包茎のﾀｲﾌﾟ

●自然完治について

●仮性包茎なら
　治療しなくてもいい?

●包茎手術の保険適用

●包茎手術の失敗例

●手術方法

●未成年者の手術について

■その他の治療について

■男性美容整形

ｸﾘﾆｯｸのご紹介

■ｸﾘﾆｯｸ紹介・診療の約束!

■当院ｱｸｾｽ

■ご相談ﾌｫｰﾑ

■ご予約ﾌｫｰﾑ

■対応ｴﾘｱ

↑ﾍﾟｰｼﾞ先頭へ

電話相談 0120-933-744
【10時～22時】
絶対男性ｽﾀｯﾌが出ます